Для диагностики гастрита используются различные методы, том числе ph-метрия. Этот метод является одним из самых высокоточных, его данные позволяют верно определить уровень ph в организме, а также дать грамотную оценку состоянию желудочно-кишечного тракта. Суточная ph-метрия проводится с использованием зондов, которые вводятся в организм пациента через горло и нос. Процедура требует тщательной подготовки, и каждому пациенту нужно следовать всем рекомендациям. Читайте их ниже.
Что такое суточная рН-метрия
Суточная рН-метрия (внутрижелудочная рН-метрия, Гастроскан) — это метод исследования функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Он основан на длительном (в течение 24 часов) измерении уровня кислотности (рН) непосредственно в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке при помощи специального прибора – ацидогастрометра.
Нормальная кислотность обеспечивается достаточной продукцией соляной кислоты, а также своевременной и скоординированной мышечной работой органов пищеварения. При нарушении этих функций возникают кислотозависимые заболевания, такие как язвенная болезнь, гастрит, эзофагит.
Суточная pH-метрия позволяет:
- Оценить процесс образования желудочного сока в течение суток в условиях естественной работы организма, а также сделать выводы о воздействии на кислотность различных факторов (прием пищи, лекарств, курение, положение тела и т.д.).
- Выявить факт дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса (заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и содержимого желудка в пищевод), оценить их частоту, длительность и степень агрессии на слизистую оболочку желудка и пищевода. Определить факторы, провоцирующие рефлюкс.
- Оценить эффективность антисекреторной и другой терапии.
- Получить сведения о функциональном состоянии пищевода и желудка, в том числе после оперативных вмешательств или в процессе подготовке к ним.
- Скорректировать режим питания в соответствии с индивидуальными ритмами кислотности желудка.
Относительная легкость проведения исследования и портативность современной аппаратуры позволяют пациенту сохранять привычный уровень активности в процессе всего исследования.
Показания
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) или заброс содержимого желудка в пищевод.
- Диагностика эндоскопически негативной ГЭРБ (отсутствие изменений слизистой пищевода при выполнении ФГДС).
- Подозрение на внепищеводные проявления ГЭРБ: боли в грудной клетке, приступы удушья, осиплость голоса и др.
- Изжога, отрыжка, кислый привкус во рту.
- Язвенная болезнь.
- Хронический гастрит.
- Болезнь Золлингера-Эллисона.
- Контроль эффективности лечения.
- Подбор индивидуальной схемы лечения.
Техника проведения исследования
Во время процедуры пациент находится в положении сидя. Предварительно горло и нос обследуемого обрабатываются обезболивающим средством (анестетиком). Затем врач вводит пациенту через нос рН-зонд. Такой способ установки уменьшает неприятные ощущения в виде рвотных позывов, а также не препятствует дыханию и приему пищи. После прохождения носоглотки по команде врача пациент совершает ряд глотательных движений для того чтобы зонд оказался в пищеводе. Конец зонда оставляется в желудке или двенадцатиперстной кишке – в зависимости от цели исследования.
Используется электрометрический метод определения рН. Данные рH-зонда о кислотности преобразуются в электрический сигнал и передаются на регистратор (компактную коробочку), подвешенный на ремешке через плечо. На коже пациента закрепляется электрод сравнения – для регистрации контрольного сигнала с постоянным рН.
Подготовительный этап проведен, теперь начинается само исследование – запись показателей кислотности в течение 24 часов. Принимать пищу пациент может уже через 40 минут после установки ацидогастрометра. Во время проведения рН-метрии обследуемому рекомендуется ограничить употребление газированных напитков, алкоголя, томатов, маринадов, чёрного кофе, кислых продуктов.
Также пациенту необходимо вести дневник, где будут отражены: изменение самочувствия, время приема пищи, физической активности, время сна и перемены положения тела, время приема лекарственных препаратов.
После окончания исследования зонд легко извлекается. Врач анализирует полученные данные и через 1-2 дня выдает заключение пациенту.
Противопоказания
Абсолютными противопоказаниями являются:
- желудочно-кишечное кровотечение (в том числе кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, синдром Мэллори-Вейса). Исследование не проводится в течение минимум 10 дней после его завершения;
- аневризма аорты;
- последствия ожогов пищевода, сужение просвета и дивертикулы пищевода;
- гипертонический криз, неконтролируемая артериальная гипертензия;
- тяжелая форма ишемической болезни сердца;
- невозможность носового дыхания;
- тяжелые формы нарушения свертывающей системы крови.
Относительными противопоказаниями являются:
- перенесенное менее 6 месяцев назад хирургическое вмешательство на органах верхних отделов пищеварительного тракта;
- опухоли, язвы, глубокие эрозии пищевода;
- варикозно-расширенные вены пищевода.
Почему рН-метрия проводится в течение суток
Кислотообразование в желудке и работа пищеварительной системы в целом носят циклический характер. Минимальный цикл работы желудочно-кишечного тракта – одни сутки. Поэтому длительность исследования не менее 24 часов позволяет получить максимальный объем информации о функционировании верхних отделов пищеварительного тракта. Исследование в ночное время в горизонтальном положении позволяет получить наиболее полную информацию о функциональном состоянии пищевода.
Помимо этого, измерение рН в течение длительного промежутка времени помогает выявить «слабые места» в лечении препаратами, снижающими кислотность, и скорректировать дозировку и время приема лекарств.
Подготовка пациента к проведению исследования
Больной во время исследования должен находиться на стандартной диете № 1 и стандартном времени приема пищи (троекратном). Исключается дополнительный приём пищи, а также газированных напитков, алкоголя, минеральных вод. Рекомендуется избегать приема продуктов, напрямую или опосредовано понижающих рН в просвете желудочно-кишечного тракта, таких, как фруктовые и томатные соки, маринады, газированные напитки, чай, чёрный кофе и йогурты.
Установка рН-зонда должна производиться натощак. При нарушении эвакуации пищи вечером проводится промывание желудка через толстый зонд до получения чистой воды, при необходимости — утром эвакуировать скопившийся за ночное время желудочный секрет. За 12 часов до проведения исследования больной не должен принимать пищу, курить. Прием жидкостей запрещается за 3-4 часа до начала исследования для уменьшения риска появления рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания желудочного содержимого.
Ограничение приёма лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта: так приём антацидных препаратов и холинолитиков необходимо отменить за 12 часов. Не менее чем за 72 часа до исследования отменяется приём блокаторов протонного насоса, приём Н 2-блокаторов за 24 часа до начала исследования.
Медицинский советник фирмы «Medtronic» С. Stendal (1997) дает ещё более жесткие рекомендации. Отмена антацидов за 24 часа до исследования, ингибиторов протонной помпы — за 7 дней, всех других антисекреторных препаратов — за 48 часов. Приём пищи или исследуемого препарата желательно осуществлять не ранее чем через 40 минут после начала исследования.
Врач должен выяснить симптомы, имеющиеся у больного (особенно важно при рН-метрии пищевода), какое лечение проводится в данный момент, наличие аллергических реакций и подробно объяснить больному процедуру исследования для лучшей её переносимости.
При 24 часовых и более длительных исследованиях больного нужно проинструктировать о его действиях в этот период. Во время суточной рН-метрии рекомендуется:
- пребывать в нормальных (физиологических) для больного условиях;
- продолжать обычный режим приёма пищи (желательно с исключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя);
- вести дневник, где больной должен отмечать различные временные события и их продолжительность.
Для правильного анализа рН-грамм пищевода важно отмечать периоды пребывания в горизонтальном положении, независимо совпадают они со сном или нет. Если есть возможность, то желательно в течение дня оставаться в вертикальном положении: сидеть, стоять или ходить, а ложиться только ночью для сна. Спать нужно в горизонтальном положении, не подкладывая под голову больше одной подушки.
Для оценки действия лекарственных препаратов необходимо указать точное время их приёма. Конкретная форма дневника (количество различных периодов, симптомов и т. д.) зависит от стоящих перед врачом задач. В качестве примера, в табл. 3.1 и 3.2 представлены два разных варианта дневника больного. В дневнике (табл. 3.2) рекомендуется делать около 40 строк для записи событий.
Хотя приборы для длительного мониторинга рН имеют клавиши для введения различных периодов и событий в течение исследования, рекомендуется дублировать эти данные в дневнике, так как часто больные забывают их отмечать или отмечают неправильно. В таких ситуациях эти данные вносятся из дневника в компьютер вручную.
Введение и установка рН-зонда больному
Введение, установка пациенту и фиксация трансназальных и пероральных рН-метрических зондов имеет ряд специфических особенностей, определяемых как анатомией полостного органа, через который вводится рН-зонд, так и задачами, которые решает данное исследование.
При длительной рН-метрии пациент ведет «обычный» образ жизни: ест, пьет, спит и т.д. Чтобы обеспечить в течение суток возможность приема пищи и лекарственных препаратов требуется проведение рН-зонда через нос. Для этой цели выпускаются специальные тонкие трансназальные рН-зонды. Кроме того, трансназальное введение рН-зонда более удобно для пациента в ночное время, т.к. не требуется принимать специальных мер для предотвращения случайного перекусывания рН-зонда во время сна.
При выполнении экспресс рН-метрии, кратковременной рН-метрии пациент находится в кабинете, сидя в кресле от 30 мин до 3,5 часов под постоянным наблюдением медицинского персонала. Для таких исследований целесообразнее использовать пероральные рН-зонды. Пероральные рН-зонды толще трансназальных, поэтому имеют следующие преимущества. Их проще вводить в пациента. Меньше риск, что рН-зонд завернется в желудке. Они более долговечны.
Тракназальное введение рН-зонда
Опыт различных исследователей показывает, что проведение рН-зонда через нос существенно реже вызывает тошноту и рвотные позывы.
При проведении интубации следует учитывать возможные осложнения -повреждение слизистой носа, глотки (кровотечение), назотрахеальная интубация, перфорация пищевода или желудка, рвота, бронхоспазм, невралгия тройничного нерва, перенос инфекции. В ряде случаев у больных в процессе исследования развивается ринорея, однако, это не служит поводом для прекращения исследования, более того, она уменьшает раздражающее действие рН-зонда на слизистую носоглотки (А.В. Яковенко, 2001).
Следует соблюдать осторожность при введении трансназального рН-зонда у больных, страдающих ринитом, искривлением носовой перегородки, полипами носа. Эти заболевания следует считать относительными противопоказаниями к проведению исследования. Некоторые больные плохо переносят длительный контакт рН-зонда со слизистой оболочкой полости носа и носоглотки. Развивающийся острый ринит может быть причиной преждевременного прекращения процедуры. Перед введением рН-зонда его необходимо согреть в теплой воде, что делает его более мягким и уменьшает неприятные ощущения больного.
рН-зонд вводится в положении больного сидя. Больного просят поочередно сделать вдох через правую и левую ноздрю, для определения той ноздри, через которую будет вводиться рН-зонд (используют ту ноздрю, через которую легче дышать). Анестезию носа и глотки проводят 10% лидокаин-спреем или 1 -2% 0,5 мл раствором дикаина. Именно такое количество анастетика не влияет на показатели рН (Ю.А. Лея, 1987). Необходимо учитывать наличие аллергических реакций (особенно у детей). Некоторые авторы считают, что проведение местной анестезии глотки (полосканием или орошением глотки раствором анестетика) нежелательно, так как это может затруднять проглатывание рН-зонда больным и влиять на уровень секреции желудка. Ряд авторов рекомендуют нанести небольшое количество водорастворимого анестезирующего геля (ксилокаин-гель) на кончик рН-зонда для облегчения его проведения через носоглотку.
Нельзя смазывать поверхность рН-зонда вазелином, кремом или какими-нибудь другими органическими или минеральными маслами для облегчения его введения. Измерительные электроды от этого загрязняются и точность измерения кислотности значительно понижается (А.Г. Михеев, Г.А. Яковлев, 2002).
Пациент запрокидывает голову, и в таком положении рН-зонд вводят в носовой ход до момента прохождения носоглоточного угла. Затем пациент медленно наклоняет голову вниз, к груди и в момент глотательного движения рН-зонд вводится в пищевод. Глубина введения рН-зонда определяется целями исследования. Для облегчения проведения рН-зонда больному можно давать пить воду через «соломинку», не поднимая подбородок.
рН-зонд должен проходить свободно без значительных усилий и кашля. Появление кашля свидетельствует о неправильном его положении (введение в трахею). В этом случае следует подтянуть рН-зонд и продолжить его введение после прекращения кашля. При появлении рвотных позывов следует временно прекратить введение рН-зонда и попросить больного сделать несколько глубоких дыхательных движений. Если нижний пищеводный сфинктер находится в гипертоническом состоянии, то рН-зонд может сворачиваться в дистальном отделе пищевода. В этих случаях следует частично извлечь его и затем повторно медленно провести его в желудок.
Учитывая различные варианты возможности установки рН-зонда: пищевод-кардия-тело; кардия-тело-антрум; тело-антрум-двенадцатиперстная кишка при трёсканальном рН-зонде, пищевод-кардия; тело-антрум; антрум-двенадцатиперстная кишка при двухканальном рН-зонде, мы можем проводить исследование сообразно поставленным целям. При введении рН-зонда в антраль-ную часть желудка и в двенадцатиперстную кишку рекомендуется (А.В. Охло-быстин, 1996), чтобы пациент после прохождения рН-зонда через пищевод не сидел, а встал и стоял, пока рН-зонд проходит в эти отделы ЖКТ. В этом варианте меньше вероятность заворачивания рН-зонда в желудке.
От правильной установки рН-зонда пациенту существенно зависит корректность интерпретации измерений. Для удобства медицинского персонала на хлорсеребряные пероральные и трансназальные рН-зонды нанесены 7 меток с интервалом 100±5 мм. Первая метка находится на расстоянии 300±5 мм от дистального конца рН-зонда.
Первоначально рН-зонд вводят, ориентируясь на метки на рН-зонде. Однако полагаться только на метки бывает недостаточно. Поэтому, следует проконтролировать его положение с помощью рентгеноскопии или по показаниям рН (переход от кислой среды к нейтральной, при проведении рН-зонда из желудка в пищевод через нижний пищеводный сфинктер). Рентгенологический метод контроля незаменим для определения позиции рН-зонда в желудке при гипо-и анацидных состояниях, когда определение нахождения измерительных электродов рН-зонда относительно нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с помощью изменений величин рН не представляется возможным. При необходимости измерения рН в антральном отделе и в двенадцатиперстной кишке также необходим рентгенологический контроль положения рН-зонда, так как при установке рН-зонда в этих отделах часто отмечается его сворачивание в желудке, когда концевой электрод располагается выше остальных.
Для правильной интерпретации данных суточного мониторинга рН пищевода по DeMeester величины рН должны измеряться на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (рис. 3.1). Правильное определение местоположения НПС дает возможность определять рН-электроды в любом отделе желудка и пищеводе с точностью до 1 см. Локализацию НПС можно определить с помощью манометрии, по характерному изменению величины рН при вводе и рентгенологически. Манометрический метод является наиболее точным, так как позволяет выявить зону повышенного давления соответствующую анатомическому положению НПС. К сожалению, этот метод остается малодоступным, так как требует наличия специального оборудования.
При определении местоположения НПС с помощью рН-метрии (пошаговый метод), рН-электрод(ы) сначала проводятся в желудок, о чем свидетельствует изменение величин рН с 6-7 ед. (пищевод) до 1 -2 ед. (желудок). Затем рН-зонд медленно извлекается до тех пор, пока величина рН вновь не начнет увеличиваться (3-4 ед. рН). Это место соответствует нижней границе НПС. Так как протяженность НПС составляет в среднем 3 см (2-5 см), то для установки рН-электрода на 5 см выше его следует подтянуть на 8 см (рис. 3.1), а для установки в желудке на 5-10 см ниже НПС — ввести рН-зонд на это же расстояние. Таким образом, определив локализацию НПС, и зная расстояние между рН-электродами, можно определить местоположения каждого из них.
В работе (C. Pehl et al., 2004) с привлечением здоровых добровольцев и больных ГЭРБ показано, что пошаговый метод (без манометрии) обеспечивает точность установки рН-зонда в пищеводе, достаточную для расчета показателей рН-метрии. Было зафиксировано несколько случаев, когда на фоне приема ингибиторов протонной помпы пошаговый метод не позволял определить положение НПС. Однако уже на следующий день после отмены лекарства пошаговый метод снова давал точный результат.
PH-метрия в норме и при патологии: показания
рН-зонд вводят через рот или носовой ход в желудок больного до условных меток, позволяющих судить о месте нахождения зонда. Для правильной интерпретации полученных в последующем данных, контроль за положением зонда осуществляют с помощью ультразвукового или рентгенологического исследования. рН-зонд может быть установлен в желудке; двенадцатиперстной кишке и желудке; желудке и пищеводе; двенадцатиперстной кишке, желудке и пищеводе.
На первом этапе рН-метрии исследуют кислотопродукцию в базальных условиях 30 — 45 минут. В этот период проводят щелочной тест, анализирующий интенсивность кислотовыделения: через рот или канал рН-зонда в желудок вводят 0,5 г гидрокарбоната натрия (питьевой соды), растворенного в 30 мл дистиллированной воды. В результате введения в желудок щелочи показатели рН изменяются до щелочных и в течение определенного времени сохраняются на одном уровне, а затем приходят к исходным.
Время, за которое показатели рН возвращаются к исходным, называется щелочным временем. Щелочное время равно 17±3,2 мин, но не более 25 мин. При рН равном или выше 4,0 ошелачивающий тест не проводится.
По величине щелочного времени можно судить об интенсивности кислотопродукции в желудке:
- менее 10 мин — резкое повышение продукции соляной кислоты,
- от 10 до 20 мин — повышение продукции соляной кислоты,
- от 20 до 25 мин — нормальная интенсивность продукции соляной кислоты,
- более 25 мин — снижение продукции соляной кислоты.
Уменьшение времени ощелачивания может свидетельствовать и о снижении ощелачивающей функции антрального отдела желудка.
Уровни рН в базальный период для антрального отдела и тела желудка различны:
для тела желудка
- рН менее 1,5 – гиперацидность,
- рН от 1,6 до 2,0 — нормацидность,
- рН от 2,1 до 6,0 – гипоацидность,
- рН более 6,0 — анацидность
для антрального отдела:
- рН более 5,0 — компенсированная ощелачивающая функция антрального отдела,
- рН от 2,0 до 4,9 — субкомпенсированная ощелачивающая функция антрального отдела,
- рН менее 2,0 — декомпенсированная ощелачивающая функция антрального отдела.
Для определения функциональной активности секреторного аппарата желудка применяют стимуляторы желудочной секреции как и при фракционном желудочном зондировании. Стимулированную секрецию оценивают в течение 45 мин — 1 часа.
Значения субмаксимального стимулированного рН тела желудка соответствуют:
- менее 1,2 — гиперацидное состояние;
- от 1,2 до 2,0 — нормацидное состояние;
- от 2,1 до 3,0 — гипоацидное состояние;
- от 3,1 до 5,0 — субантацидное состояние;
- более 5,0 — антацидное состояние.
Значения субмаксимального стимулированного рН для антрального отдела желудка соответствуют:
- более 6,0 — компенсация ощелачивания в антральном отделе;
- от 4,0 до 5,9 — снижение ощелачивающей функции антрального отдела;
- от 2,0 до 3,9 — субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе;
- менее 2,0 — декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.
В стимулированную фазу желудочной секреции проводят щелочной тест и оценивают время возврата рН в теле желудка к исходному. Продолжительность теста — 15 мин.
Оценка значений щелочного теста в стимулированную фазу:
- менее 5 мин — резкое повышение продукции соляной кислоты при стимуляции;
- от 5 до 10 минут — повышение продукции соляной кислоты при стимуляции;
- от 10 до 15 мин — нормальная интенсивность кислотопродукции при стимуляции;
- более 15 минут — снижение продукции соляной кислоты при стимуляции.
Оценка показателей рН представляет собой достаточно сложную задачу. В связи с этим в последних моделях ацидогастрометров полученные данные обрабатываются с помощью ЭВМ.
Источники:
https://www.kivach.ru/services/diagnostika/ph-metriya.php
https://gastritinform.ru/www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=1491
https://studopedia.ru/14_110723_metodika-provedeniya-zheludochnoy-rn-metrii.html
