Вт. Окт 26th, 2021
препараты могут назначаться врачом

Всей пациенты, проходившие амбулаторное лечение и находившиеся в стационаре, имеют так называемую историю болезни, которая заводится лечебном учреждении. История болезни помогает получить полную картину заболевания, систематизировать сведения о больном и отслеживать все назначения доктора и действия пациента. При хроническом гастрите также заводится история болезни, будь то обострение заболевания или его хроническое течение. Сегодня мы поговорим о сведениях, заносимых  историю болезни при терапии гастрита.

Что такое история болезни человека

Основной первичный медицинский документсоставляемый на больного (испытуемого), находящегося на амбулаторномстационарном обследовании или лечении в медицинском учреждении.

https://www.dirklinik.ru/article/169-istoriya-bolezni-normativnaya-baza-oformlenie-trebovaniya
История болезни является первичной медицинской документацией то есть история болезни первый документ свидетельствующий о состоянии здоровья пациента

Содержит демографические данныеданные субъективного и объективного анамнезаобследований и наблюдений за состоянием больного (испытуемогов течение всего времени нахождения его в медицинском учреждениирезультаты проведенных исследований и лечебнопрофилактических мероприятийоценку индивидуальных особенностей состояния здоровья больного (испытуемогои течения его заболеваниясведения об исходе заболевания при выписке или переводе больного (испытуемого).

В случае смерти больного в историю болезни вносятся данные вскрытия и гистологических исследований . Хранится в архиве медицинского учрежденияИспользуется при проведении судебномедицинских и судебнопсихиатрических экспертиздля опознания трупов и др.

Основные пункты истории болезни:

  • анамнез, совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого;
  • социальные характеристики;
  • заключение о сущности болезни и состоянии пациента;
  • возможные осложнения;
  • назначения (на прохождение дополнительного исследования, на прием лекарственных препаратов);
гастрит
Лечащий врач несет ответственность не только за лечение но и за оформление медицинской документации то есть лечащий врач отвечает за все
  • дневники;
  • фиксация перемещений пациента (перевод, убытие).

Зачем нужна история болезни

История болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента. Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.

В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Хронический гастрит

Заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительно-деструктивный процесс в слизистой оболочке желудка. Диагноз можно поставить не на субъективных жалобах пациента, а только на результатах морфологического исследования гастробиоптатов.

Факторы риска развития болезни:

  • наличие у пациента инфекции хеликобактер пилори (Нр);
  • анемия;
  • наличие у кровных родственников пациента язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, рака желудка.

Хронический гастрит может протекать бессимптомно. Возможны не специфические симптомы диспепсии: боли, жжение, тяжесть и чувство переполнения в подложечной области, не связанное с приемом пищи, тошнота. Основной причиной хронического гастрита является бактерия хеликобактер пилори (Нр), соответственно, обязательным этапом диагностики является обнаружение этой инфекции.

гастрит
Основной причиной хронического гастрита является бактерия хеликобактер пилори(Нр

Лечение проводится амбулаторно, под наблюдением врача-терапевта. Назначаются диета и стандартная противовоспалительная терапия. При инфицировании Нр применяется антихеликобактерная терапия. Консультация гастроэнтеролога показана в следующих случаях при положительном тесте на Hp и наличии в анамнезе ранее проводимой антихеликобактерной терапии; при наличии аллергии или непереносимости препаратов первой линии антихеликобактерной терапии.

На фоне лечения проводится амбулаторное наблюдение терапевтом. Исследование Нр – через месяц после завершения антихеликобактерной терапии. У больных с неатрофическим гастритом после успешной эрадикации Hp дальнейшего наблюдения не требуется. Больным с атрофическим гастритом 1 раз в год показана эзофагогастродуоденоскопия.

Методы диагностики Нр:

  • исследование биоптата слизистой оболочки желудка, получаемого при гастроскопии;
  • определение антител в крови;
  • ПЦР-диагностика кала;
  • 13С-уреазный дыхательный тест;
  • эзофагогастродуоденоскопия – с выполнением биопсии из тела и антрального отдела желудка для морфологического исследования.

История болезни хронический гастрит

Жалобы больного

Жалобы больного на день обследования записываются точно, коротко, с учётом активно собранных при опросе жалоб по органам и системам. В жалобах необходимо отразить наличие болей, их характер, локализацию и иррадиацию.

При тошноте, рвоте расспросить об их последовательности, связи с болями в животе, уточнить характер и количество рвотных масс (съеденной пищей, слизью, желчью и прочее). Если больной указывает на учащение стула – выявить характер и количество
испражнений, частоту дефекаций в течение суток, наличие патологических примесей.

Анамнез заболевания

Данные анамнеза заболевания записываются  после выяснения последовательности появления отдельных симптомов и синдромов (синдромы интоксикации, гастроинтестинальный, выделить
гастрит, энтерит, колит и прочее). По дням, а при бурном развитии болезнипо часам. Обратить внимание на остроту начала заболевания (внезапно, остро, постепенно).

гастрит
Описывая характер болей уточнить первичную локализацию последующее распространение характер болей ноющие постоянные схваткообразные режущие

Собирая анамнез заболевания, необходимо выявить наличие и степень мышечной слабости, головокружений, обморочных состояний, судорог, в мышцах конечностей, время их появления, характер и локализации.

При описании гастроинтестинального синдрома необходимо отразить появление отдельных симптомов: тошнота, рвота, боли в животе, учащение стула и время их возникновения (одновременно с интоксикацией или позже). Описывая характер болей, уточнить первичную локализацию, последующее распространение, характер болей (ноющие, постоянные, схваткообразные, режущие), их иррадиацию, связь с актом дефекации (усилие перед, во время или после дефекации).

Описывая анамнез заболевания, указать проводимую доврачебную помощь (промывание желудка, приём лекарств, указать каких), время обращения за помощью, её эффективность. При приёме антибактериальных и других средств указать их название и длительность приёма, дозировку.

Эпидемиологический анамнез больного

Необходимо указать жилищные условия (отдельный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие), количество членов семьи и жильцов, наличие детей дошкольного возраста, пищевиков, санитарное состояние квартиры.

Состояние и вид мест общего пользования, водоснабжения (водопровод, колонка, колодец). Соблюдение режима гигиены и режима питания. Где больной питается (дома, в столовой по месту учёбы, работы или в случайных столовых и т.д.).При подозрении на источник инфекции записать фамилию, имя, отчество, место работы, место жительства, госпитализации.

Анамнез жизни больного

Перенесённые заболевания (соматические, хирургические, инфекционные и др.), особо отметить перенесённые желудочно-кишечные заболевания: гастрит, холецистит, энтероколит, дизентерию, сальмонеллёз и т.д. Уточнить, когда и где лечился, был ли госпитализирован и с каким диагнозом был выписан.

Аллергологический анамнез больного

Уточнить наличие аллергических заболеваний у больного и родственников, переносимость лекарств
(анитибиотикм, сульфаниламиды, препараты брома, йода и др.). Переносимость пищевых продуктов (молока и молочных продуктов, цитрусовых, малины и др.).

Объективный статус больного

гастрит
Описывая анамнез заболевания указать проводимую доврачебную помощь промывание желудка приём лекарств указать каких время обращения за помощью её эффективность

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое). Сознание (ясное, затемнённое, спутанное). Телосложение. Питание. Активность больного. При обследовании пищеварительной системы обратить особое внимание на состояние слизистой оболочки рта, зева, миндалин, языка, на форму живота (вздутие, втянутость), участие в дыхании.

При пальпации отметить локализацию болезненности (в эпигастрии вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в левой или правой подвздошной  области), наличие уровня жидкости (если имеется), урчания, переливания по ходу кишечника, симптомов раздражения брюшины.

Предварительный диагноз больного

Сформулировать синдромальный диагноз (о. гастрит, о. гастроэнтерит, о. колит и т.д.), указать форму тяжести, период заболевания, осложнения, сопутствующую патологию.

Обоснование плана обследования больного

Обоснование плана обследования больного (с указанием метода исследования материала, сроков забора и ожидаемых результатов):

  •  терапевтическая тактика;
  • данные лабораторных исследований;
  • клинический диагноз и его обоснование. Дифференциальная диагностика;
  • план лечения больного и его обоснование с указанием препаратов, доз, способов введения и длительности назначения;
  • прогноз.

Острый гастрит история болезни

Острый гастрит – это заболевание желудка. При котором воспаляется его слизистая оболочка. Болезнь возникает по причине неправильного питания и образа жизни человека. Она характеризуется наличием большого количества признаков, что позволяет ее распознать пациенту самостоятельно. Несмотря на это пациент должен обратиться за помощью в медицинский центр, где будет составлена история болезни острый гастрит и назначено правильное лечение.

Острый гастрит может возникать на фоне приема определенных медикаментозных препаратов. Появление заболевания может диагностироваться на фоне других патологических процессов, к которым относят: инсульт; печеночная недостаточность; инфаркт миокарда; почечная недостаточность.

Появление гастрита острой формы может наблюдаться при травмах и ожогах. Заболевание может возникать после хирургических вмешательств на желудке. Достаточно часто диагностируют гастрит при наличии в организме пациента воспалительных процессов, например, цитомегаловируса. При тяжелом радиационном поражении может наблюдаться развитие гастрита. Причины острого гастрита являются достаточно разнообразными. Они зависят от образа жизни человека и сопутствующих заболеваний.

После негативных влияний этиологических факторов появление первых симптомов диагностируется в течение 6-8 часов. Лечение острого гастрита является достаточно длительным процессом. При комплексной терапии будет обеспечен положительный результат.

История болезни острого гастрита

В период протекания острого гастрита доктором должна составляться история болезни. С ее помощью обеспечивается оценка состояния здоровья человека. Она должна включать в себя фамилию, имя и отчество пациента. Также в истории указывается информация о поле, возрасте, адресе, телефоне и месте работы больного. Доктор должен зафиксировать время и дату госпитализации больного.

гастрит
В истории болезни предоставляется информация о диагнозе при поступлении доктор должен в обязательном порядке рассказать в истории болезни о жалобах пациента

В истории болезни предоставляется информация о диагнозе при поступлении. Доктор должен в обязательном порядке рассказать в истории болезни о жалобах пациента. В истории болезни специалист рассказывает о ее анамнезе. Также необходимо указать основную информацию о жизни пациента. Если у больного наблюдались ранее перенесенные заболевания, то их необходимо указать в истории. Она должна включать в себя информацию об общем состоянии пациента. Сюда же доктор вносит информацию о работоспособности дыхательной системы.

Специалист должен оценить работоспособность пищеварительной и сердечно-сосудистой систем и рассказать о ней. История болезни острого гастрита является универсальным документом, в котором рассказывается об особенностях протекания заболевания. Она даст возможность назначения эффективного лечения в случае рецидива заболевания.

Острый гастрит является достаточно серьезным заболеванием пищеварительного тракта, которое возникает по разнообразным причинам. Данное патологическое состояние характеризуется наличием огромного количества симптомов. Они появляются практически сразу же после развития болезни, что позволяет своевременно назначить лечение пациенту. В этот период доктор в обязательном порядке должен составить историю болезни.

История болезни  гастрит (обострение)

Если в истории болезни больного есть диагноз «гастрит», его обострение в большинстве случаев неизбежно. Спровоцировать рецидив заболевания могут различные факторы. Изначально постановка диагноза «хронический гастрит» подразумевает частое воспаление слизистой желудка и периодическое проявление симптомов острого заболевания. Такое состояние характеризуется как обострение хронического гастрита.

Спровоцировать обострение хронического гастрита способно множество факторов, как внутренних (процессы, происходящие в самом организме), так и внешних. Медики отмечают, что большая часть обращений, связанных с появлением признаков обострения гастрита желудка, выпадает на весенне-летний период и межсезонье.

Поскольку заболевание подразумевает воспаление слизистой желудка, все признаки обострения связаны с работой этого органа и ЖКТ. Боль при обострении гастрита всегда локализуется в области желудка. Она может иметь постоянный либо периодический характер, быть ноющей либо острой, и не зависит от приема пищи.

гастрит
Боль при обострении гастрита всегда локализуется в области желудка она может иметь постоянный либо периодический характер быть ноющей либо острой и не зависит от приема пищи

Приступ, который часто проявляться во время обострения (сопровождается сильной, резкой болью, рвотой, тошнотой) может продолжаться около часа. Затем он может стихнуть и внезапно вернуться. Само состояние обострения в различных формах проявления может длиться до 1 месяца. Если при этом не обращаться за медицинской помощью и игнорировать рекомендации врача, обострение может затянуться на долгие месяцы.

Если обострение протекает в легкой форме, врач разрешает проводить лечение в домашних условиях. Больному на несколько дней может быть рекомендован постельный режим, производится назначение необходимых лекарственных препаратов. Для снятия симптомов обострения гастрита в обязательном порядке прописывается соблюдение строгой диеты.

Обострение гастрита, лечение препаратами которого может ускорить выздоровление, требует комплексного подхода. Терапия направлена прежде всего на снятие имеющихся симптомов. По этой причине используют препараты различных фармакологических групп.

Поскольку главной причиной обострения гастрита является воспаление слизистой, обязательно назначаются препараты, производящие успокоительный, противовоспалительный эффект и обладающие обволакивающим действием. Назначением подобных лекарств занимается врач, исходя из того, какая кислотность у больного в желудке – повышенная либо пониженная.

Источники:

  • https://gastritinform.ru/navigator.mosgorzdrav.ru/diseases/gastroenterologiya/khronicheskiy-gastrit/
  • https://gastritinform.ru/www.1spbgmu.ru/images/home/universitet/Struktura/Kafedry/Kafedra_infektsionnih_bolezney/
  • https://gastritinform.ru/pishhevarenie.com/gastrit/istoriya-bolezni-ostryj-gastrit/
  • https://sammedic.ru/333147a-obostrenie-gastrita-simptomyi-pervaya-pomosch-i-lechenie
  • https://www.dirklinik.ru/article/169-istoriya-bolezni-normativnaya-baza-oformlenie-trebovaniya

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *