Эпикриз при гастрите содержит сведения о заболевании, которые отображают историю развития болезни и теперешнее состояние пациента. Эпикриз при гастрите является выдержкой из истории и содержит в себе только основные факты. Выписной эпикриз при гастрите может понадобиться пациенту при похоже в поликлинику или другое лечебное учреждение — наличие такого документа поможет новому лечащему врачу определить тактику лечения заболевания и частоту профилактических осмотров. Сегодня мы поговорим о выписном эпикризе при хроническом гастрите. Читайте следующую статью на gastritinform.ru.
Отличие эпикриза от истории болезни
Эпикриз и история болезни — документы представляющие собой медицинские справки, которые включают описание хода болезни и лечения. История содержит подробное описание лечебных манипуляций и реакций на них организма пациента, она составляется с применением медицинских терминов, в нее вписывают наименования препаратов, дозировки, частоту приема и прочее. История не выдается больному, чтобы ее получить, необходимо сделать официальный запрос в больницу.
Выписной эпикриз (образец – форма 027/у) не обязан включать конкретизированные сведения, он может быть сформулирован обычными словами (без употребления сложных терминов). Он является своеобразной аннотацией и может предъявляться работодателю в качестве объяснительной, если нет больничного.
Эпикриз гастрит
Эпикриз – это краткое изложение информации о статусе пациента, диагнозе, этиологических и патогенетических факторах, принятых терапевтических мерах. Этот документ оформляется после выписки пациента или же на каком-то этапе проведения терапии.
Эпикриз – это составляющая медкарты. Также в документе могут содержаться предположения насчет прогноза заболевания, умовыводы насчет наличия показаний для последующего врачебного наблюдения, рекомендации касательно трудового режима, поддерживающего лечения. Если пациент умер, то эпикриз содержит причину летального исхода.
Чтобы правильно составить эпикриз при гастрите, необходимо подготовить такие сведения:
- фио больного, дату его рождения и адрес проживания;
- диагноз;
- симптоматику и жалобы;
- стадии течения заболевания;
- итоги проведенных анализов/диагностики, мнение доктора.
В случае, если поставлен точный диагноз, то должны быть приведены обоснования, медицинские доказательства. Если было осуществлено оперативное вмешательство, то в документе указываются этапы проведения процедуры.
Также нужно указать, какие действия пациент должен предпринять, если симптомы вернутся. Вместе с эпикризом следует подготовить визитку врача с номером телефона для экстренной связи и (опционально) снимки, рекомендации по питанию, дневники самоконтроля сахара, давления и так далее.
Эпикриз гастрит педиатрия
Необходимость в составлении эпикриза при гастрите у ребенка возникает в разные периоды наблюдения больного ребенка. В медицинскую карту амбулаторного больного ребенка эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного ребенка на ВКК и при госпитализации.
В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику.
В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.
Выписной эпикриз гастрит
Выписной эпикриз гастрит – это продолжение медсправки о временной нетрудоспособности. Он дает возможность продлить больничный на месяц.
В выписном эпикриз гастрит содержится информация о личности пациента – Ф.И.О., дата его рождения, адрес, телефон, место работы или же место учебы, а также симптоматика первичных жалоб. Кроме того, обязательно в выписной эпикриз гастрит заносятся и данные о том, в какое именно учреждение поступил пациент, в какое отделение и к какому врачу.
Важнейшая часть выписного эпикриз гастрит – это данные о болезни и лечении. В эпикриз гастрит указывается, каковы жалобы пациента, результаты первичного осмотра, результаты углубленного осмотра, итоги анализов и диагностических процедур. Далее следует указание диагноза и предполагаемого лечения. Наконец, врач указывает, насколько эффективным оказалось лечение и почему пациента следует выписать.
Выписной эпикриз хронический гастрит
Хронический гастрит занимает ведущее место среди заболеваний внутренних органов.
Он тесно связан с язвой желудка, полипами желудка и другими заболеваниями органов пищеварения. Поэтому, как бы ни были сложны вопросы этиологии и патогенеза хронического гастрита, необходимость профилактики и лечения его коррелирует с решением аналогичных задач в отношении и другой патологии пищеварительной системы.
В выписном эпикризе хронического гастрита указываются данные о болезни и лечении гастрита жалобы, определяется характер динамики симптомов. Указываются фамилия, имя, отчество больного, возраст, время пребывания в стационаре (количество койко-дней). Формулируется клинический диагноз. Перечисляются основные лекарственные препараты, назначенные больному, с указанием курсовой или суточной дозы, длительности применения и т. д. Отражается динамика течения заболевания, результаты проведенной терапии.
Излагаются особенности течения болезни и ее осложнений, динамика процесса за время пребывания в стационаре. Оцениваются результаты лечения. Дается ближайший и отдаленный прогноз в отношении жизни и трудоспособности больного, необходимое дальнейшее лечение: рекомендации при выписке по диспансерному наблюдению у терапевта, при необходимости кардиолога, невролога
и других специалистов, режим труда и отдыха, диета, дальнейшая фармакотерапия с указанием препаратов и их дозировки.
При необходимости – санаторно-курортное лечение (с указанием рекомендуемого профиля курорта, перечислением курортов). Даются рекомендации по трудоустройству: нуждается ли в переводе на другую работу. В конце проставляются дата и подпись врача.
Заключительный эпикриз гастрит
Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни.
Заключительный эпикриз гастрит включает в себя следующие разделы :
- фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время): поступления и выписки (смерти). Заключительный клинический диагноз;
- основные жалобы: при поступлении (кратко);
- основные анамнестические данные (кратко): дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях;
- основные патологические данные: по органам;
- данные лабораторных и инструментальных методов исследования
(при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови
и мочи, кала, мокроты, результаты рентгенологических методов исследований, ЭКГ, биохимия, данные других методов исследований, а также заключения специалистов-консультантов; - проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы
исследования, операции и т.д; - оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики
основных проявлений заболевания: состояние больного при выписке; - заключение стационара: выписывается на работу (режим труда,
ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на ВТЭК; - рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни: вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других
методов лечения.
Источники:
- http://rulife.ru/View.php?id=5412
- https://scardio.ru/ratings/uploads/2382.pdf?106619929
- https://www.dirklinik.ru/article/169-istoriya-bolezni-normativnaya-baza-oformlenie-trebovaniya
- http://rsmu.ru/fileadmin/rsmu/img/lf/cpvb/Metodichki/Scheme_IB.pdf
