Лечение и диагностика гастрита имеет медицинские стандарты, которым неукоснительно следуют медицинские работники. Международный классификатор болезней десятого пересмотра обозначает заболевания кодами К 29.4, К29.5, К30. Эти коды являются ясными и понятными для гастроэнтерологов, но не всегда для людей, не имеющих отношения к медицине. Следующая статья был подготовлена с целью ознакомить пациентов с официальными медицинскими стандартами оп лечению гастрита, которыми руководствуются врачи при лечении больного.
Классификация гастрита по медицинскому стандарту
Всеобщее признание получила Сиднейская классификация гастрита (1990), модифицированная в Хьюстоне (1994). Она объединяет этиологический, топографический и морфологический принципы оценки заболевания. По этиологии ХГ делят на хеликобактерный (тип В), аутоиммунный (тип А), химический, или рефлюксный, гастрит (тип С) и особые формы (лимфоцитарный, радиоцитарный, гранулематозный, эозинофильный гастрит и др.).
Топографически различают гастрит тела желудка, антрального, фундального и/или всех отделов желудка (пангастрит). По морфологическим признакам оценивают наличие и степень воспаления, атрофии, метаплазии, обсеменение бактериями хеликобактер пилори (Helicobacter pylori, HP). Гастрит делят на эрозивный и неэрозивный. ХГ может быть поверхностным и глубоким (трансмуральным).
Кроме основных этиологических факторов в развитии и прогрессировании ХГ играют роль нарушение режима питания, грубая пища, злоупотребление специями, алкоголем, курение, систематическая травматизация слизистой оболочки желудка плохо измельченной пищей, торопливая еда и др.
Хеликобактерный ХГ в основном поражает антральный отдел желудка. HP наиболее часто выявляется на покровном эпителии под слоем слизи (поверхностный гастрит) и значительно реже при атрофическом гастрите.
Главная морфологическая особенность этого вида гастрита — наличие на слизистой оболочке НР в бициллярной форме и в виде кокков. Поражаются поверхностный эпителий, появляется лейкоцитарная инфильтрация. Важное значение в диагностике имеет определение НР и степень обсеменения антрального отдела. Золотым стандартом диагностики считается исследование биоптатов не только из антрального отдела, но и из области тела желудка.
Аутоиммунный ХГ встречается значительно реже, чем НР-ассоциированный. Диагностируют у 16 % больных с макроцитарной гиперхромной (пернициозной) анемией. Характерной особенностью является локализация изменений в фундальном отделе желудка, в то время как антральный отдел остается непораженным. Это приводит к резкому снижению кислотности и внутреннего фактора. Дефицит внутреннего фактора служит причиной мальабсорбции витамина В12 и развития пернициозной анемии. Развивается тяжелый атрофический гастрит с прогрессирующей потерей массы париетальных клеток.
Протекает бессистемно, пока не разовьется одно из осложнений (дефицит витамина В12 или злокачественное поражение желудка); появляется метаплазия. На конечной стадии отмечается полное метапластическое замещение слизистой оболочки. Выявляются титры антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору, ахлоргидрия.
Рефлюкс-гастрит связан с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, повреждающего его слизистую оболочку. Истинный рефлюкс-гастрит развивается у пациентов, перенесших резекцию желудка.
Синоним рефлюкс-гастрита — щелочной гастрит. Он не вполне точен, так как основную роль в повреждении слизистой оболочки желудка играют не щелочные свойства кишечного содержимого, а особенности желчных кислот. К тому же необходимым условием развития гастрита является наличие соляной кислоты.
Главная составляющая дуоденального содержимого — желчные кислоты, их соли, панкреатические ферменты и лизолецитин. Желчные кислоты вызывают повреждение защитного барьера желудочной слизи, способствуя повышению обратной диффузии ионов водорода, а при низкой желудочной секреции ферменты поджелудочной железы могут также повреждать слизистую оболочку желудка.
При ХГ, особенно прогрессирующем, часто встречается метаплазия слизистой оболочки желудка по кишечному типу. Речь идет о замещении желудочного эпителия кишечным. При атрофическом гастрите и раке желудка метаплазия наблюдается почти в 100 % случаев. В настоящее время принято выделять два типа метаплазии: полную, напоминающую тонкую кишку, и неполную (толстую). Наличие клеток Панета — наиболее важный признак полной кишечной метаплазии.
Диагностика
Для постановки клинического диагноза необходимо правильно диагностировать тип ХГ, оценить степень и распространенность атрофии и других морфологических признаков заболевания. Дисрегенерация определяет морфогенез и клинико-морфологическую картину ХГ.
О наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании. До биопсии клиницист вправе диагностировать ХГ и может применять лишь синдромологическое обозначение «неязвенная диспепсия». Эндоскопический метод исследования позволяет с большой точностью определять диагноз (либо существенно уменьшать число предлагаемых диагнозов), осматривать все отделы желудка, брать биоптаты для гистологического исследования.
Возможности эндоскопического исследования не ограничиваются только визуальным осмотром полости желудка и взятием биоптатов, существует целый ряд дополнительных методик, использующихся вместе с эндоскопией (хромогастроскопия, трансэндоскопическая рН-метрия). Гастроскопия с полным клинико-морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка (с определением Hp) считается корректным методом диагностики различных вариантов поражения желудка.
Самая частая причина (70–80 %) хронического гастрита — бактерия хеликобактер пилори. Аутоиммунный гастрит диагностируется в 15–18 % случаев, около 10 % приходится на НПВС, менее 5 % составляет рефлюкс-гастрит, 1 % — редкие формы ХГ.
Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: хронический гастрит, дуоденит, диспепсия
Код по МКБ-10: К 29.4, К29.5, К30
Фаза: обострение
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
- 1. ДИАГНОСТИКА
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество | |
| А01.16.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки | 1 | 1 | |
| А01.16.002 | Визуальное исследование при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки | 1 | 1 | |
| А01.16.003 | Пальпация при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки | 1 | 1 | |
| А01.16.004 | Перкуссия при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки | 1 | 1 | |
| А01.16.005 | Аускультация при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки | 1 | 1 | |
| А02.12.001 | Измерение частоты пульса | 1 | 1 | |
| А02.12.002 | Измерение артериального давления | 1 | 1 | |
| А03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 1 | 1 | |
| А08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов |
1 |
1 | |
| А08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 1 | |
| А08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 1 | |
| А08.05.009 | Определение цветового показателя | 1 | 1 | |
| А08.16.004 | Исследование материала желудка на наличие хеликобактериоза | 1 | 1 | |
| А08.16.002 | Морфологическое исследование препаратов тканей желудка | 0,1 | 1 | |
| А08.16.003 | Морфологическое исследование препаратов тканей 12-перстной кишки | 0,1 | 1 | |
| А09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 1 | |
| А09.19.002 | Исследование кала на скрытую кровь | 0,05 | 1 | |
| А12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 0,01 | 1 | |
| А06.16.002 | Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки | 0,4 | 1 | |
| А09.16.004 | Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (рН) | 0,5 | 1 | |
| А04.14.002 | Ультразвуковое исследование желчного пузыря | 0,8 | 1 | |
| А04.15.001 | Ультразвуковое исследование поджелудочной железы | 0,8 | 1 | |
| А11.16.002 | Биопсия желудка с помощью эндоскопии | 0,1 | 1 | |
| А11.16.003 | Биопсия 12-перстной кишки с помощью эндоскопии | 0,1 | 1 | |
1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 14 ДНЕЙ
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| А01.16.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки | 1 | 1 |
| А01.16.002 | Визуальное исследование при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки | 1 | 1 |
| А01.16.003 | Пальпация при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки | 1 | 1 |
| А25.16.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки | 1 | 1 |
| А25.16.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки | 1 | 1 |
| А25.16.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки | 1 | 1 |
| Фармакотерапевтическая группа | АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД** | ЭКД*** |
| Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | 0,8 | ||||
| Антациды | 0,3 | ||||
| Алгелдрат+гидроксид магния | 1 | 40 мл | 560 мл | ||
| Прокинетики | 0,7 | ||||
| Домперидон | 1 | 30 мг | 420 мг | ||
| Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов | 0,1 | ||||
| Ранитидин | 0,5 | 300 мг | 4,2 г | ||
| Фамотидин | 0,5 | 40 мг | 560 мг | ||
| Блокаторы протонного насоса | 0,7 | ||||
| Омепразол | 0,25 | 20 мг | 280 мг | ||
| Рабепразол | 0,25 | 20 мг | 280 мг | ||
| Антибактериальные средства | 0,3 | ||||
| Амоксициллин | 0,5 | 2г | 14г | ||
| Кларитромицин | 0,5 | 1г | 7г | ||
| Противопаразитарные средства | 0,3 | ||||
| Метронидазол | 1 | 1г | 7г | ||
* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** — ориентировочная дневная доза
*** — эквивалентная курсовая доза
Стандарт специализированной медицинской помощи детям при гастрите и дуодените
-
Код гастрита по МКБ-10: К 29.4, К29.5, К30 Категория возрастная: дети
- Пол: любой
- Фаза: обострение
- Стадия: любая
- Осложнения: без осложнений
- Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
- Условия оказания медицинской помощи: стационарно
- Форма оказания медицинской помощи: плановая
- Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X*
Нозологические единицы
| K29.0 | Острый геморрагический гастрит |
| K29.1 | Другие острые гастриты |
| K29.2 | Алкогольный гастрит |
| K29.3 | Хронический поверхностный гастрит |
| K29.4 | Хронический атрофический гастрит |
| K29.5 | Хронический гастрит неуточненный |
| K29.6 | Другие гастриты |
| K29.7 | Гастрит неуточненный |
| K29.8 | Дуоденит |
| K29.9 | Гастродуоденит неуточненный |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления1 | Усредненный показатель кратности применения |
| Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
| B01.004.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный | 0,5 | 1 |
| B01.031.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный | 0,5 | 1 |
| Лабораторные методы исследования | |||
| A08.16.002 | Морфологическое исследование препарата тканей желудка | 1 | 1 |
| A08.16.004 | Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori) | 1 | 1 |
| A09.19.001 | Исследование кала на скрытую кровь | 0,5 | 1 |
| A26.06.033 | Определение антител к геликобактеру пилори (Helicobacter pylori) в крови | 0,5 | 1 |
| B03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 1 |
| Инструментальные методы исследования | |||
| A03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 1 | 1 |
| A04.16.001 | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) | 0,5 | 1 |
| A11.16.002 | Биопсия желудка с помощью эндоскопии | 1 | 1 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
| B01.004.003 | Ежедневный осмотр врачом-гастроэнтерологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 0,5 | 13 |
| B01.031.005 | Ежедневный осмотр врачом-педиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 0,5 | 13 |
| Лабораторные методы исследования | |||
| A08.16.004 | Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori) | 1 | 1 |
| A09.19.001 | Исследование кала на скрытую кровь | 0,5 | 1 |
| B03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 0,5 | 1 |
| Инструментальные методы исследования | |||
| A03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 0,1 | 1 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
| Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
| A02AB | Соединения алюминия | 0,5 | ||||
| Алюминия фосфат | г | 48 | 672 | |||
| A02AF | Антациды в комбинации с ветрогонными средствами | 0,1 | ||||
| Алгелдрат + Магния гидроксид + Симетикон | мл | 40 | 560 | |||
| A02AX | Антациды в других комбинациях | 0,75 | ||||
| Алгелдрат + Магния гидроксид | мл | 40 | 560 | |||
| Алгелдрат + Бензокаин + Магния гидроксид | мл | 40 | 560 | |||
| A02BA | Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов | 0,1 | ||||
| Ранитидин | мг | 300 | 4200 | |||
| A02BC | Ингибиторы протонового насоса | 0,8 | ||||
| Омепразол | мг | 40 | 560 | |||
| Пантопразол | мг | 40 | 560 | |||
| Рабепразол | мг | 20 | 280 | |||
| Эзомепразол | мг | 40 | 560 | |||
| A02BX | Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагальной рефлюксной болезни | 1 | ||||
| Висмута трикалия дицитрат | мг | 480 | 6720 | |||
| Сукральфат | г | 2 | 28 | |||
| A03FA | Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта | 0,5 | ||||
| Домперидон | мг | 30 | 420 | |||
| Метоклопрамид | мг | 30 | 420 | |||
| J01CA | Пенициллины широкого спектра действия | 0,7 | ||||
| Амоксициллин | мг | 2000 | 20000 | |||
| J01FA | Макролиды | 0,7 | ||||
| Кларитромицин | мг | 1000 | 10000 | |||
| J01XD | Производные имидазола | 0,7 | ||||
| Метронидазол | мг | 500 | 5000 | |||
4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
| Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество |
| Диетическая терапия при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п) | 1 | 14 |
